Persons using assistive technology may not be able to fully access information in this file. For assistance, e-mail niddk-cr@imsweb.com. Include the Web site and filename in your message. ÚÄÄÄÄ¿ ³ PG ³ ÀÄÄÄÄÙ PATIENT ID ID__ TRANSPLANT NO. NTX__ DATE OF SPECIMEN SPECM SPECD SPECY MM / DD / YY I. GROSS SPECIMEN DESCRIPTION 1. GROSS EXAMINATION 1.1 Source of Specimen SOURC__ 1.2 Weight WGTGM__ gm 2. ANASTOMOSIS(ES) 2.1 PORTAL VEIN ANASTOMOSIS: 1. Intact PINT__ 2. Thrombus PTHR__ 3. Infection PINF__ 4. Dissection PDIS__ 5. Leakage PLEA__ 6. NA PNA__ 2.2 HEPATIC ARTERY: 1. Intact HINT__ 2. Thrombus HTHR__ 3. Infection HINF__ 4. Dissection HDIS__ 5. Leakage HLEA__ 6. NA HNA__ 2.3 BILIARY TRACT: 1. Intact BINT__ 2. Infarct BINFR__ 3. Infection BINFE__ 4. Obstruction/ 5. Dehiscence BDEH__ 6. Strictures BSTR__ Dilatation BOBDI__ 7. Fistulas BFIS__ 8. Other BOTH__ 9. NA BNA__ specify BOTHS______________________ (30 char) 2.4 VENA CAVA (superior anastomosis) 1. Intact VSINT__ 2. Thrombus VSTHR__ 3. Infection VSINF__ 4. Dissection VSDIS__ 5. Strictures VSSTR__ 6. Other VSO__ specify VSOS___________ 7. NA VSNA__ (30 char) 2.5 VENA CAVA (inferior anastomosis) 1. Intact VIINT__ 2. Thrombus VITHR__ 3. Infection VIINF__ 4. Dissection VIDIS__ 5. Strictures VISTR__ 6. Other VIO__ specify VIOS___________ 7. NA VINA__ (30 char) 3. ALLOGRAFT PATHOLOGY: 3.1. Essentially normal NORAL__ IF NO ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿ ³ Type of grossly evident defect Location codes ³ ³ ³ ³ APINF 1. Infarct(s) INF1 INF2 INF3 ³ ³ ³ ³ APABS 2. Abscess(s) ABS1 ABS2 ABS3 ³ ³ ³ ³ APHEM 3. Hematoma(s) HEM1 HEM2 HEM3 ³ ³ ³ ³ APLAC 4. Laceration(s) LAC1 LAC2 LAC3 ³ ³ ³ ³ APSCA 5. Scar(s) SCAR1 SCAR2 SCAR3 ³ ³ ³ ³ APBL 6. Bile Leak(s) BL1 BL2 BL3 ³ ³ ³ ³ APTUM 7. Tumor(s) TUM1 TUM2 TUM3 ³ ³ ³ ³ APOTH 8. Other ADOS___________________ ADO1 ADO2 ADO3 ³ ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ 4. IS TISSUE AVAILABLE FOR FURTHER STUDY? TISSU__ IF YES, check the form of tissue storage ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿ ³ FORM 1. Paraffin embedded, formalin fixed ³ ³ ³ ³ OFIX 2. Paraffin embedded, Other fixative ³ ³ OFIXS_________________________ ³ ³ specify (30 char) ³ ³ BFORM 3. Bulk formalin fixed ³ ³ ³ ³ FOCT 4. Frozen in OCT compound ³ ³ ³ ³ BULK 5. Bulk frozen ³ ³ ³ ³ EFIX 6. Fixed for electron microscopy - fixative ³ ³ EFIXS_________________________ ³ ³ specify (30 char) ³ ³ PLAST 7. Plastic embedded: PLTYP__ ³ ³ ³ ³ OSTOR 8. Other OSTOS_________________________ ³ ³ specify (30 char) ³ ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ II. ADDITIONAL GROSS PATHOLOGIC DIAGNOSIS(ES) 1. BILIARY TRACT OBSTR 1. Obstruction with cholangitis NECRO 2. Hilar duct wall necrosis with bile leak SLUDG 3. Biliary sludge ABS 4. Biliary abscess, organism(s) ABSO________________ specify (30 char) VFIST 5. Biliary - vascular fistula STRI 6. Strictures, site STRIS______________________ specify (30 char) BILO 7. Other BILOS_________________________ specify (30 char) 2. VASCULAR PATHOLOGY HAT 1. Hepatic artery thrombosis ANEUR 2. Arterial wall dissecting aneurysm PVT 3. Portal vein thrombosis VHOBS 4. Vena caval/hepatic vein obstruction ISCO 5. Other ISCOS_________________________ specify (30 char) 3. OTHER PGD 1. Primary graft dysfunction FAO 2. Other FAOS__________________________ specify (30 char) III. CLINICOPATHOLOGIC EVALUATION OF GRAFT FAILURE 1. Primary nonfunction PNUNC 1. Cause uncertain PNTEC 2. Probably technical DFATL 3. Failure related to donor fatty liver 2. Rejection RABO 1. Antibody mediated RAO 2. Antibody mediated, other RAOS__________________________ specify (30 char) RACUT 3. Acute cellular rejection RCHRO 4. Chronic rejection 3. Vascular/Ischemic Injury VHAT 1. Hepatic artery thrombosis VDIS 2. Hepatic artery dissection VPVT 3. Portal vein thrombosis VOTH 4. Other VOTHS_________________________ specify (30 char) 4. Hepatitis, Acute AHA 1. Hepatitis A HSV 5. HSV or VZ AHB 2. Hepatitis B CMV 6. CMV AHBD 3. Hepatitis B & D EBV 7. EBV AHC 4. Hepatitis C AHUNK 8. Unknown 5. Chronic Hepatitis CHB 1. Type B CHC 3. Type C CHBD 2. Type B & D CHUNK 4. Unknown 6. Recurrent original disease ROD__ RODS__________________________ specify (30 char) 7. Biliary BIDNL 1. Bile duct necrosis, leak BIABS 2. Biliary abscess BISTR 3. Biliary strictures BIO 4. Other BIOS__________________________ specify (30 char) 8. Hepatic bacterial or fungal infection or abscess HBFIN__ 9. Other GFO__ GFOS__________________________ specify (30 char) IV. COMMENTS: COMM __ IF YES ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿ ³ COM1________________________________________________________ ³ ³ COM2________________________________________________________ ³ ³ COM3________________________________________________________ ³ ³ COM4________________________________________________________ ³ ³ COM5________________________________________________________ ³ ³ COM6________________________________________________________ ³ ³ COM7________________________________________________________ ³ ³ COM8________________________________________________________ ³ ³ COM9________________________________________________________ ³ ³ (60 char/line) ³ ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ Data Collector ID (Center - Initials) Data Collection Date DCCM DCCD DCCY MM / DD / YY